吾师杨树千老大夫,系上海各医丁甘仁门人,理论知识渊博,临床经验丰富,对药物、方剂更有精深的研究,善于审因论治,辨证用药。
他在生前经常提醒我们,不要单纯满足于方剂和药物的记忆,更重要的是要掌握它们之间的鉴别和使用,认为这是正确的临床辨证和治疗的基础。
他首先要求辨证明确,同中求异,辨证用药。
如化痰药虽多,但热痰常用瓜蒌皮、冬瓜子;寒痰则用半夏、陈皮、款冬等。
又如杏仁偏于治喘降气;贝母化痰兼散结。甜杏仁用于虚证咳嗽;象贝母用于外感咳嗽。
又如动则喘增,为肾不纳气,属虚证,阳虚者常用炒补骨脂、鹅管石、五味子等,阴虚者则用生牡蛎、磁石、海浮石等;不动亦喘者,为肺不降气,属实证,可用降气化痰之剂,如三子养亲汤、苏子降气汤等。
对痰饮咳嗽的处方用药,有上、中、下三焦之分。病在上焦而有发热者,用小青龙汤;病在中焦者,用苓桂术甘汤;病在下焦者,用五苓散。
又如二陈汤、温胆汤等方皆系化痰之剂,但痰湿轻者用二陈汤;兼有恶心、呕吐者用温胆汤;如痰湿更甚者,则用涤痰汤。
关于辛温发表剂的应用,也有所区别,如外感表证,全身恶寒者采用荆、防之类,其中怕风者用防风,怕冷者则用荆芥;如恶寒以背脊为重,则用麻黄、桂枝。
在辛温解表剂中,主张辛药要重用;在辛凉解表剂中,辛药要轻用,而凉药要重用,如银翘散中的银花、连翘,可分别用至12或30克,而荆芥、薄荷则应轻用,以不超过3克为度。
此外,对外感头痛的用药亦视部位而异,如巅顶痛者用藁本,两侧痛者用蔓荆子,前额痛者用白芷,眉棱骨痛者用细辛,全头痛者用薄荷。
同是活血化瘀药,但有偏温、偏凉之分。
如三七、红花、川芎、泽兰、刘寄奴、仙鹤草等药,性偏于温,故常用于偏寒证者;丹参、赤芍、丹皮、益母草、茜草、地榆、虻虫、?虫等药,性偏于凉,故常用于偏热证者。
又如川芎、玄明粉、乳香、三棱、莪术等为血中之气药,既能活血化瘀,又能行气理气;
为了增强化瘀止痛的作用,常用青皮、陈皮、枳实、枳壳及木香、香附、乌药、娑罗子等行气、破气药同用,宗气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀之意。
对某些药物的应用,也有一定的比例。
如麻黄与石膏同用时,其比例常为一比十。
他认为桂枝汤中桂枝与芍药的用量应同等;
如芍药重用,则变成桂枝加芍药汤(即《伤寒论》279条用于治疗太阳病误下所致的腹满时痛者);
如桂枝重用,则变成桂枝加桂汤(即《伤寒论》117条治疗奔豚,气从少腹上冲心者)有失处方原意。杨老大夫辨证用药之谨严,由此可见一斑。
药物的性能、作用及其配伍情况,也是辨证用药中很重要的一环。
杨老常常利用药物之间的相须和相畏作用,来加强疗效及防止某些副作用,从而充分发挥药力,提高疗效。
例如,他常在滋阴补益药中,加用适量的行气消导药,以防腻胃伤脾;在辛散疏解药中,加入适量的滋润阴柔药,以防助阳生火。
故此,他常说:“滋中微散,则补不呆滞;散中微补,则散不伤阴。”