运脾消食法是针对小儿生理和病理特点提出的治疗儿科病症的法则。小儿脏腑娇嫩,形气未充。同时,小儿发育迅速,生机旺盛,生长发育的过程是阴充阳长的过程,对营养精微需求较成人相对为多。小儿的这种对营养物质需求量大,与脾胃运化功能相对薄弱便形成了矛盾。因此,儿科的诸多病证均与小儿脾胃薄弱、运化力弱、食积停滞有关。
脾失健运,胃失和降,食积停滞,不仅是脾胃疾病的病机,又是与儿科其他疾病密切相关的病理改变。运脾消食法主要体现在以下几个方面：
①消化系统的病证,如厌食、呕吐、腹泻、疳证等在治疗时应重在运脾和胃,消食导滞。
②儿科的非消化系统病证在治疗时也应重视脾胃,根据临床辨证,或以运脾消食为主要疗法,或在治疗方药中配伍健脾消食之品。
③治疗儿科病症选药应斟酌,宜首重脾胃,以调整脾胃生机为目的,忌滥用温补、滋凉或大下之品。
④勿犯“药伤脾胃”之忌,处方用药力求精炼,抓住疾病的主要矛盾,选择药味要少,忌大方重方、杂方乱方,并且药量宜轻,但消食醒脾的中药用量要相对较大,如焦三仙和生鸡内金用15～30g,茯苓、陈皮可用至10g。
⑤脾胃不和见证的小儿,汤剂服法常为水煎服,每剂煎2次,每日服1煎,这样可以保护胃气,防止“脾气一受伤于食,再受伤于药”。顾护了脾胃,药物便易于吸收而取效。
⑥中病即止,以防伤正气,影响生机。小儿脏腑薄弱,患病之后饮食不当则往往助长病势,延长病程,甚生变证。当给以清淡易消化的食物,应忌食生冷油腻及辛辣腥荤之品,并要少吃零食,以养脾胃,巩固疗效。
运脾消食法常用的方剂即为《丹溪心法》保和丸,药物包括焦三仙30g,生鸡内金15g,莱菔子5g,茯苓10g,陈皮10g,连翘5g,芦根10g。笔者以下举病案三则来具体阐述。
发热
案例1：患儿,女,7岁,2005年2月3日(小寒)初诊。患儿平素体弱,易于外感,近2个月来,曾因外感引起肺炎而住院治疗,出院后,低热不退,后见过敏性紫癜,又入院治疗15d,其后紫癜逐渐消失,但低热未退,遂来求治。刻诊：午后身热,手心微热,食纳欠佳,脘腹胀满,大便干结,数日1行。检查：体温37.5℃,面黄无泽,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
辨证：患儿饮食停滞,积而化热,故见午后身热,手心微热,舌质红；食积阻滞,脾胃失和,脾不健运,胃不受纳,则有食纳欠佳,脘腹胀满,大便干结,数日1行；气血乏源,无以化为精微而现面黄无泽；痰食互结便见苔黄腻,脉滑数。其病位在脾胃,证属宿食停滞,积而化热。诊断为消化不良、低热。
治法：消食导滞、和胃清热。投《丹溪心法》保和丸加减：茯苓10g,陈皮10g,连翘10g,木香5g,焦三仙30g,生鸡内金15g,莱菔子10g,石菖蒲5g,郁金5g,芦根15g,白菊花5g,延胡索5g,川楝子5g,车前草15g。每日1剂,水煎2煎,每天服1煎,连服7剂后,体温降至37℃,食欲增加,手心热除,大便转畅,惟见眼睑微肿,苔仍白腻,脉象仍滑。此乃食积渐消,脾胃转和,痰浊未除,肺失通调。上方去木香、生鸡内金、川楝子、延胡索、石菖蒲、郁金,为增强祛痰泄浊之力,加茵陈10g(后下)、泽泻5g、竹茹5g、枳壳5g；宣畅肺气,通调水道,加桑白皮5g；痰瘀同治,防过敏性紫癜复发,加丹参10g,如法继服7剂,低热未复,睑肿消除,苔变薄白,脉转弦细,未再复诊。
按：《小儿卫生总微论方》曰：“小儿身热,时发时退,退但肚热,或夜发热,面黄,腹胀,吐泻,乳食不化,粪酸臭异常,此为食伤。”《脉经》云：“小儿有宿食,尝暮发热,明日复止,此宿食热也。”本案病儿即属此食积发热,热势不高,午后热甚,其治疗关键是消食导滞、运脾和胃。重用焦三仙、生鸡内金以和胃；茯苓、陈皮、木香以醒脾健运；配伍连翘以清透热邪；莱菔子以通腑泄热；白菊花轻清疏散、透热外达；芦根清热并养胃阴,防止热邪伤津；食滞易夹痰浊,用石菖蒲、郁金豁痰开窍；车前草给痰浊以出路；脾胃失和,土壅木郁,佐以川楝子、延胡索,疏肝行气,助脾健运。小儿脾胃娇弱,汤药的服法应每天服1煎,以保护脾胃。
咳嗽
案例2：患儿,男,7岁,2004年7月15日(小暑)初诊。患儿平素易感冒,食欲欠佳,嗜好零食及饮料,食量较少,近2周来偶有咳嗽,未经治疗,咳嗽时断时续。刻诊：咳嗽时作,痰声不著,食欲较差,脘腹胀满,手足心热,大便干结。检查：形瘦面黄。舌质红,苔厚腻,脉滑数。
辨证：本案患儿为饮食不节,损伤脾胃,脾运不及,痰浊内生,胃纳不佳,食积停滞,痰食互结,郁而化热,痰热蕴肺,肺失宣降,可见咳嗽；痰食阻滞,气机不畅,则有食欲欠佳,脘腹胀满；手足心热,大便干结,舌质红,苔厚腻,脉滑数,均为痰食化热之象。其病位在肺胃,证属痰食积滞,热蕴肺胃。诊断为咳嗽。
治法：消食导滞、和胃清肺。投《丹溪心法》保和丸化裁。处方：茯苓10g,陈皮10g,连翘10g,莱菔子10g,竹茹5g,枳壳5g,郁金5g,石菖蒲5g,紫菀5g,桔梗5g,藿香5g,焦三仙30g,桑白皮5g,全瓜蒌15g,车前草15g。每日1剂,水煎分2次服,连服7剂后,咳嗽消失,大便干燥解除,腹胀减轻,食纳有所增加,苔由厚腻变为薄腻,脉仍滑数,手足心仍热,肺气已宣,脾胃运化尚未恢复,方中去桑白皮、紫菀、桔梗,加生鸡内金15g、木香5g,加强健脾和胃之力,服法改为水煎分2次服,每晚服1煎。
连服7剂后,腹胀消失,食欲恢复,手足心热已除,面色由萎黄渐见红润,舌苔已由薄腻转为薄白,脉由滑数变为弦细,肺气已降,胃纳已和,嘱其常食山楂片以健胃消食。脾胃健运,卫外自固,防咳复发。
按：咳嗽有外感与内伤之别,《素问·咳论》曰：“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”咳嗽虽是肺经的病,但并不只限于肺脏,如本案即为积食咳嗽,治疗此证的关键为消食和胃。同时咳嗽虽不止于肺,亦不离于肺,应以治肺为辅助,配以清肺、宣肺。本案特点：①竹茹、枳壳、茯苓、陈皮与焦三仙、莱菔子、连翘相配,可祛痰消食,并清透热邪。②全瓜蒌既可清肺祛痰,又可通利大便,与通大便的莱菔子及利小便的车前草相配,分利二便,给痰热以出路,并利于肺气的宣降。③桔梗不仅善于祛痰,同时能宣开肺气,与降气的莱菔子、清泻肺火的桑白皮同用,升降相配,以助肺气宣降功能的恢复。④菖蒲、郁金相配行气解郁祛痰,有利于气机的调畅。⑤藿香为时令用药,解暑湿而和脾胃。
从本案可以看出,咳嗽虽为肺失宣降的一个主要表现,但小儿脾胃较弱,容易引起食积纳差,积食化热,痰热内扰,气机不畅,肺胃不和,亦致咳嗽,治疗则以消食和胃为主,肺胃同治,方可收效。
厌食
案例3：患儿,男,2岁,2004年8月19日初诊。患儿平素喜食肥甘厚味且食量大,近一周来纳食减少,并伴有声音嘶哑,曾到西医院作消化系统及喉镜检查未发现异常,遂来求治中医。刻诊：食欲下降,急躁易哭,语音沙哑,闻之似有痰哽于喉中难出,手心灼热,大便干结。检查：形胖面红,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。
辨证：患儿恣食肥甘厚味而致脾运不及,食积停滞,食欲下降；“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,食滞中焦,脾运失健,痰浊内生,痰食互结,郁久化热,则见急躁易哭,手心灼热,大便干结及舌质红、苔黄腻、指纹紫；“喉为肺之门户”,肺胃蕴热,痰火扰喉,则有语音沙哑。其病位在脾、胃及肺,证属食痰停滞,肺胃有热。诊断为疳积。
治法：消食化积、清热和中。《丹溪心法》保和丸加减：竹茹5g,枳壳5g,茯苓10g,陈皮10g,连翘5g,白菊花5g,桔梗5g,藿香5g,金银花5g,车前草15g,焦三仙30g,莱菔子10g。水煎分2次服,每晚服1煎。连服6d后,食欲增加,声音嘶哑减轻,大便干结解除,热邪渐减,食积痰浊渐消,方证相符,守原方原法续服4剂,食欲恢复,音哑消失,手心灼热已除,舌质由红转为淡红,苔由黄腻转为薄白。
按：本案患儿素体肥胖,“肥人多痰”；小儿脏腑娇嫩,脾胃易为饮食所伤,饮食无度或恣食肥甘厚味可致脾运失健,痰食互结,郁而化火,故治疗以祛痰、消食、清热为大法,竹茹、枳壳、茯苓、陈皮为治痰热的精当配伍,其中的茯苓与陈皮既祛痰浊,又可健脾理气,合以焦三仙,加强消食健脾的作用。白菊花作用有三：①清肺通便,与消食积、通大便的莱菔子及利小便的车前草相配,使痰热有出路；②上行头目,与连翘、金银花相配,可以疏散郁热,清热利喉；③清肝火而防止木火刑金,利于咽喉病证的解除。方中的桔梗为引经药,引药至喉,清咽利喉以疗音哑。食阻中焦均能化热,致热蕴于肺胃,故方中清胃药重用连翘和莱菔子,清肺药重用白菊和桔梗。有时由于独生子女家庭,父母过分溺爱导致小儿急躁易哭闹,肝失条达,肝郁化火,小儿厌食,食后腹胀,性情反常,此时可配以川楝子、延胡索,并佐以草决明以调畅肝气,有助于脾胃运化功能的恢复。本案时值暑天,方中的藿香为时令用药。小儿脏气未充,不仅易为邪侵,也易被药伤,因此治疗小儿疾患在药量及用法上均很考究,药量应为成人剂量的一半,如成人用10g，则小儿应用5g。
本案患儿虽有厌食及音哑,但病势缓,病情轻,故汤药投为2天1剂,以图缓效,避免了药伤脾胃之弊；同时,小儿畏苦,方中可用蜜糖来调味,避免使用白糖,因白糖属蔗糖,可助热停食,蜜糖则可润肺通腑,利于肺热的清除。