张某,男,46岁,于2015年6月3日因语蹇、口、左侧肢体麻木2天入院。既往高血压病史3年,未系统口服降压药,无冠心病、糖尿病史,伴有头晕,口干咽燥,恶热汗出,喜冷饮,纳可,寐安,二便调,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。查体:P:108次/分,BP:200/100mmHg,构音欠清,左口角偏低,左侧肢体痛觉减弱,神经查体余(-)。尿蛋白:+-,TG:2.28mmol/l,CHO:6.63mmol/l,LDL:4.31mmol/l。心电图:窦性心动过速,左室高电压。脑CT:未见明显异常。颈部血管彩超提示:双侧颈动脉硬化伴软斑形成。心脏彩超:左房扩大,左室肥厚,二尖瓣返流(轻度)。
中医诊断:中风之中经络风痰阻络证。
西医诊断:脑梗死,高血压病3级(极高危),高血压性心脏病,窦性心动过速,混合型高脂血症。
西医予阿司匹林肠溶片以抗血小板凝集、阿托伐他汀钙胶囊口服调脂稳定斑块,为保护脑供血3天内未给予降压药;
中医予丹参川芎嗪液静点配合针刺治疗以活血化瘀通络。中药汤药以祛风化痰通络为治则,半夏白术天麻汤加减口服。
方药:清半夏10克,生白术15克,天麻15克,丹参15克,酒大黄10克,陈皮10克,茯苓30克,石菖蒲15克,白僵蚕10克,地龙15克,菊花10克,钩藤15克,益母草25克,水煎服,早晚分服。
经治疗3天后诸症明显好转,但心率持续在100次/分,BP:180/120mmHg左右,遂加服美托洛尔缓释片23.75毫克,每日2次,调节血压、心率,3天后无改变;加服硝苯地平控释片30毫克,每日1次,调节血压,5天后仍无改变,血压、心率持续居高无改变。
追问病史:患者长期烟酒史,每周饮酒3~5次,每次啤酒约12瓶。目前病人语明,口角对称,无肢体麻木,但仍头晕,口干咽燥,恶热汗出,喜冷饮,纳可,夜寐梦多,小便黄,大便黏腻不爽,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。予三仁汤化裁:生薏米30克,杏仁10克,白蔻仁15克,滑石10克,藿香10克,茯苓皮20克,陈皮10克,茵陈30克,厚朴10克,竹叶5克,黄芩5克,黄连5克,葛根20克,水煎服,早晚分服。经治疗3天后诸症明显好转,心率92次/分,BP:160/100mmHg,停服美托洛尔缓释片。1周后心率86次/分,BP:150/90mmHg,遂出院口服中药汤药治疗。1周后心率80次/分,BP:140/80mmHg,停服硝苯地平控释片,继续服汤药。2周后血压、心率稳定,夜寐佳,二便正常。嘱患者戒烟酒,饮食清淡。
按:该病人为中年男性,患高血压病多年,口服常规西药结合平肝潜阳、化痰通络中药汤药,效果不显。考虑到患者长期饮大量啤酒,湿热内停,热邪鼓动气血,湿邪阻遏脉道,从而导致血压、心率持续居高不下,予三仁汤和葛根芩连汤化裁。三仁汤本方是治疗湿温初起,邪在气分,湿重于热的常用方剂,但该病人长期吸烟饮酒,伤及脾胃,运化水湿之力减弱,胃阳虚湿郁,郁而化热,湿热弥漫上中下三焦,虽无外邪,但湿热之病机与三仁汤相同。故采用分消走泄法使湿有出路,方取三仁汤;热邪偏胜,结合大便黏腻不爽,加葛根芩连汤清热升清,配伍藿香化气利湿。分消走泄法使湿有出路,兼以清热。服药后热象渐缓,湿象渐退,脉道无湿热之邪阻遏,血压、心率逐渐恢复正常。
从中医理论角度考虑,高血压病是气血运行平衡失调的问题。高血压病的常见病机有肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝风上扰、痰浊中阻、瘀血阻络等。但高血压病是与体质及并发症密切相关的常见或相兼证候,该病人湿热为患是其特点,分消走泄以清利湿热,脉道无湿热之邪阻遏,则诸症平稳。对于高血压病人,笔者体会到调节体质与气血阴阳的平衡,改善痰瘀的状态非常重要。